Ações judiciais para medicamentos, procedimentos e internações negadas

Quando o médico indica um medicamento, uma cirurgia ou uma internação e o plano de saúde ou o SUS recusa o custeio, o tempo passa a ser um fator decisivo. Em muitos casos, a negativa pode ser questionada na Justiça, inclusive com pedido de decisão urgente (liminar).

Neste artigo, explicamos o que é a judicialização da saúde, em quais situações ela costuma ocorrer, quais são os fundamentos jurídicos mais comuns e como o paciente pode se preparar.

O que é a judicialização da saúde?

É a busca, pela via judicial, de tratamentos, medicamentos, procedimentos ou serviços de saúde que foram negados, atrasados ou limitados pelo plano de saúde ou pelo poder público. Ela existe porque o direito à saúde é garantido pela Constituição Federal, e a recusa de cobertura nem sempre se mostra compatível com o contrato, com a lei ou com a necessidade clínica do paciente.

Quais negativas costumam ser levadas à Justiça?

• Medicamentos: incluindo medicamentos oncológicos, imunobiológicos e de alto custo, e medicamentos para doenças raras.
• Cirurgias e procedimentos: procedimentos indicados pelo médico, inclusive os não listados expressamente no Rol da ANS.
• Internações: internação hospitalar, internação em UTI e limitação de dias ou de acompanhamento.
• Home care e tratamentos multidisciplinares: atendimento domiciliar e terapias contínuas.
• Órteses, próteses e materiais especiais: quando indicados para o procedimento.
• Exames e tratamentos específicos: como exames de diagnóstico e terapias prescritas.

Plano de saúde ou SUS: quais as diferenças?

Plano de saúde

A relação é contratual e, em regra, regida também pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ (que exclui os planos de autogestão). A análise envolve o contrato, a Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), as normas da ANS e a indicação médica.

SUS

A saúde é direito de todos e dever do Estado (art. 196 da Constituição Federal), e a Lei nº 8.080/1990 organiza o Sistema Único de Saúde. Nas ações contra o poder público, a jurisprudência reconhece a responsabilidade solidária dos entes federados (União, Estados e Municípios), o que pode permitir demandar mais de um deles.

Fundamentos jurídicos mais comuns

• Indicação médica fundamentada: a escolha do tratamento, em regra, cabe ao médico responsável, e não à operadora.
• Rol da ANS: a Lei nº 14.454/2022 alterou a disciplina do Rol e passou a prever hipóteses para a cobertura de tratamentos não listados, observados critérios técnicos e científicos.
• Cláusulas abusivas: limitar no tempo a internação hospitalar é considerado abusivo pelo STJ (Súmula 302).
• Urgência e emergência: a lei prevê cobertura obrigatória nessas situações.
• Medicamentos não incorporados ao SUS: o STJ fixou critérios no Tema 106, como laudo fundamentado, incapacidade financeira do paciente e registro na Anvisa.
• Tratamento oncológico: a Lei nº 12.732/2012 trata do prazo para início do tratamento do câncer no SUS.

Liminar: como funciona a decisão urgente?

Quando há risco à saúde ou à vida, é possível pedir uma tutela de urgência (liminar), em que o juiz decide antes do fim do processo. Em geral, é preciso demonstrar a probabilidade do direito (por exemplo, indicação médica e negativa indevida) e o perigo de dano caso o tratamento seja adiado. Quando concedida, a decisão pode fixar prazo para o cumprimento e multa diária em caso de descumprimento.

O tempo de decisão varia conforme o caso, o juízo e a documentação apresentada. Por isso, quanto mais clara a demonstração da urgência, melhor.

Quais documentos são importantes?

• Relatório médico detalhado, com diagnóstico, histórico, tratamento indicado, justificativa, dose e duração, e urgência;
• Prescrição médica do medicamento ou do procedimento;
• Exames, laudos e documentos que comprovem o diagnóstico;
• Negativa do plano de saúde ou do SUS, protocolo de atendimento e comunicações trocadas;
• Contrato, carteirinha do plano e comprovantes de pagamento das mensalidades;
• Documentos pessoais e comprovante de residência;
• Em demandas contra o SUS, documentos sobre a situação financeira do paciente;
• Orçamentos e outros documentos, quando o tratamento já foi custeado pelo paciente.

O que fazer diante da negativa?

• 1. Reúna a documentação médica e peça um relatório detalhado ao médico.
• 2. Formalize o pedido junto ao plano de saúde ou ao órgão responsável do SUS e guarde os protocolos.
• 3. Solicite a negativa por escrito, com o motivo da recusa.
• 4. Avalie a medida judicial com um advogado especializado, inclusive o pedido de liminar, quando houver urgência.
• 5. Acompanhe o cumprimento da decisão e as providências necessárias para garantir o tratamento.

O que mais pode ser pedido na ação?

Além da obrigação de fornecer o tratamento, dependendo do caso, podem ser discutidos o reembolso de valores pagos pelo paciente e a indenização por danos morais quando a negativa for considerada indevida. Cada pedido depende dos fatos e da prova do caso.

Erros comuns

• Aceitar a negativa verbal ou por telefone, sem registro;
• Não guardar protocolos, mensagens e documentos;
• Interromper ou adiar o tratamento por conta própria, quando há risco;
• Apresentar relatório médico genérico, sem a justificativa do tratamento indicado;
• Esperar demais para buscar orientação jurídica: prazos e urgência clínica podem ser decisivos.

Perguntas frequentes

É sempre necessário ter feito o pedido administrativo antes de entrar com a ação?

Em regra, o pedido administrativo e a negativa são uma prova importante, mas cada situação deve ser analisada. Em casos urgentes, é possível avaliar o pedido de liminar.

O plano pode negar um medicamento por não estar no Rol da ANS?

A ausência no Rol, por si só, não encerra a discussão. A Lei nº 14.454/2022 prevê hipóteses de cobertura de tratamentos não listados, e a análise considera a indicação médica e as evidências científicas.

É possível pedir o reembolso do que já paguei?

Em algumas situações, sim. Guarde todos os comprovantes e documentos do tratamento.

Preciso comprovar que não posso pagar?

Nas ações contra o SUS por medicamentos não incorporados, a incapacidade financeira é um dos critérios do Tema 106 do STJ. Em ações contra planos de saúde, a análise costuma se concentrar no contrato, na indicação médica e nas normas aplicáveis.

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Conclusão

A negativa de um tratamento indicado pelo médico não deve ser aceita automaticamente. Reunir a documentação, formalizar o pedido e buscar orientação jurídica rapidamente aumenta as possibilidades de garantir o acesso ao tratamento.

Cada situação é única. A análise do contrato, da indicação médica, da urgência e da prova disponível define a melhor estratégia.

Este conteúdo tem caráter informativo e educativo e não substitui a análise jurídica individualizada de um advogado especializado em Direito da Saúde. A legislação e a jurisprudência podem mudar; confirme sempre a regulamentação vigente.